수험번호 : 









신 원 진 술 서(A)

(앞쪽)

※ 모든사항을 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다.

연번 :

성명(한자)

(            )

□개명여부

사진

(3cm×4cm)

주민등록번호


□변경여부

등록기준지


주      소


연  락  처

자  택 :휴대폰 :E-mail : 

SNS/블로그 : 

국 적 관 계

[ ]대한민국

[ ]복수국적(국가명:      )

[ ]외국국적(국가명:      )


학 교 명

기    간

전 공 학 과

학 위

소  재  지

초등학교




중학교




고등학교




대학교




대학원






기관, 업체 및

정당, 사회단체명

기    간

직 책 (직 급)

상 벌 관 계 (일 자)







군 별

군 번

기    간

최종 계급

최종 근무지

미필사유












수험번호 : 










(뒤쪽)

가족

사항

관  계

성  명

생년월일

거주지

관  계 

성  명

생년월일

거주지

가족

관계

(부모ㆍ

형제ㆍ

배우자ㆍ

자녀)









































위 내용은 사실과 다름이 없으며, 불성실 또는 허위기재 내용이 있을 경우 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다.


붙임 : 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

년         월        일


작  성  자                     성   명                     (서명 또는 날인)



수험번호 : 








개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서(A)

군사안보지원사령부는 신원조사 목적의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.


개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의를 거부할 수 있습니. 다만, 이 경우 해당 선발ㆍ임관ㆍ임용 등에 제한이 있을 수 있습니다.


■ 본인은 군 및 군 관련 인원에 대한 신원조사 기관인 군사안보지원사령부에서 국가 안보를 위하여 신원조사를 실시해야 한다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보보호법」에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조, 제23조의 규정에 따라 신원조사 기관에서 수집ㆍ이용하고, 제17조에 따라 신원조사기관 및 신원조사를 요청한 기관에 제공하는데 동의합니다.


■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

o 개인정보를 제공받는 기관 : 신원조사 의뢰 기관, 신원조사 기관

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 수집 항목 : 신원진술서, 자기소개서, 가족관계증명서, 기본증명서, 범죄(수사)경력 자료, 개인 신용 관련 자료, 개인 병적 자료, 국적 자료, 경력 사항

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 後 파기


■ 고유식별정보 수집 및 이용 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

o 고유식별정보를 제공받는 기관 : 신원조사 의뢰 기관, 신원조사 기관

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 수집 항목 : 주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 後 파기


■ 민감정보 수집 및 이용 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

o 민감정보를 제공받는 기관 : 신원조사 의뢰 기관, 신원조사 기관

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 수집 항목 : 정당 가입 여부, 범죄(수사)경력 자료 및 징계내용, 범죄사실(검찰청), 개인신용정보, 공개자료, 주변 의견 조회

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 後 파기


■ 개인정보 제3자 제공 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

o 개인정보를 제공받는 기관 : 신원조사 의뢰 기관, 신원조사 기관

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 보유 및 이용기간 : 이용 목적 달성 즉시 폐기


■ 본인이 서명한 동의서 사본은 신원조사에 필요한 자료수집 편의를 위해 원본과 동일하게 활용 가능하며, 신원조사 목적이 상실될 때까지 유효 하다는 것을 인정합니다.


년        월        일


작  성  자          성   명                 (서명 또는 날인)

[작성요령]



수험번호 : 

1

1

0

0

0

0

0


신 원 진 술 서(A)

(앞쪽)

※ 모든사항을 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다.

연번 : 공란

성명(한자)

(            )

□개명여부




사진

(3cm×4cm)


컬러출력일 경우 

사진 파일 첨부가능

주민등록번호


□변경여부

등록기준지

2008년 호적법 폐지 후 별도로 등록기준지를 정하지 않았다면,

옛 본적지 주소 를 기입하시면 됩니다.(도로명 주소로 기재)

주      소

도로명 주소로 기재

연  락  처

자  택 :휴대폰 :E-mail : 

SNS/블로그 : 

국 적 관 계

[ ]대한민국

[ ]복수국적(국가명:      )

[ ]외국국적(국가명:      )


학 교 명

기    간

전 공 학 과

학 위

소  재  지

(졸업학교명)초등학교

'07. 3. ~'13. 2.



청주시 상당구 단재로 630

(도로명까지 기입)

(졸업학교명)중학교

'13. 3. ∼ '16. 2.



수원시 영통구 매영로 79

(도로명까지 기입)

(졸업학교명)고등학교 

'16. 3. ∼ 현  재



대구 수성구 청호로 300

(도로명까지 기입)

대학교




대학원






기관, 업체 및

정당, 사회단체명

기    간

직 책 (직 급)

상 벌 관 계 (일 자)

직장에 근무한 경력이 있는 수험생은 기재하시면 됩니다




군 별

군 번

기    간

최종 계급

최종 근무지

미필사유

현역 군 경력이 있는 수험생은 기재하시면 됩니다






[작성요령]



수험번호 : 

1

1

0

0

0

0

0


김 공 군

(뒤쪽)

가족

사항

관  계

성  명

생년월일

거주지

관  계 

성  명

생년월일

거주지

가족

관계

(부모ㆍ

형제ㆍ

배우자ㆍ

자녀)

김창공

'67.10.29.

서울 영등포구 여의대방로 259





이하늘

'71.12.11.

서울 영등포구 여의대방로 259





김생도

'97. 5.12.

공군사관학교





















위 내용은 사실과 다름이 없으며, 불성실 또는 허위기재 내용이 있을 경우 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다.


붙임 : 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

0000년       00월     00


작  성  자                     성   명   김 공 군      (서명 또는 날인)



※ 신원진술서 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서는각각 2부를 작성합니다. 양식의 임의편집 및 재구성은 불가합니다.

자필 작성과 컴퓨터 출력 모두 가능하며, 서명 또는 도장날인을 반드시 해야 합니다.


※ 작성 전에 부모님, 가족에게 문의하여 사실대로 정확하게 작성하기 바랍니다.


※ 해당사항이 없는 항목에는 “해당사항 없음”으로 기재하기 바랍니다.

기재 중 의문사항은 평가관리실(☎ 043-290-5504)로 문의바랍니다.



[작성요령]


수험번호 : 

1

1

0

0

0

0

0

김 공 군

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서(A)

군사안보지원사령부는 신원조사 목적의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.


개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의를 거부할 수 있습니. 다만, 이 경우 해당 선발ㆍ임관ㆍ임용 등에 제한이 있을 수 있습니다.


■ 본인은 군 및 군 관련 인원에 대한 신원조사 기관인 군사안보지원사령부에서 국가 안보를 위하여 신원조사를 실시해야 한다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보보호법」에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조, 제23조의 규정에 따라 신원조사 기관에서 수집ㆍ이용하고, 제17조에 따라 신원조사기관 및 신원조사를 요청한 기관에 제공하는데 동의합니다.


■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

o 개인정보를 제공받는 기관 : 신원조사 의뢰 기관, 신원조사 기관

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 수집 항목 : 신원진술서, 자기소개서, 가족관계증명서, 기본증명서, 범죄(수사)경력 자료, 개인 신용 관련 자료, 개인 병적 자료, 국적 자료, 경력 사항

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 後 파기


■ 고유식별정보 수집 및 이용 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

o 고유식별정보를 제공받는 기관 : 신원조사 의뢰 기관, 신원조사 기관

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 수집 항목 : 주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 後 파기


■ 민감정보 수집 및 이용 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

o 민감정보를 제공받는 기관 : 신원조사 의뢰 기관, 신원조사 기관

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 수집 항목 : 정당 가입 여부, 범죄(수사)경력 자료 및 징계내용, 범죄사실(검찰청), 개인신용정보, 공개자료, 주변 의견 조회

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 後 파기


■ 개인정보 제3자 제공 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

o 개인정보를 제공받는 기관 : 신원조사 의뢰 기관, 신원조사 기관

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 보유 및 이용기간 : 이용 목적 달성 즉시 폐기


■ 본인이 서명한 동의서 사본은 신원조사에 필요한 자료수집 편의를 위해 원본과 동일하게 활용 가능하며, 신원조사 목적이 상실될 때까지 유효 하다는 것을 인정합니다.


0000년        00월        00


작  성  자        성   명    김 공 군   (서명 또는 날인)